Información General: en qué consisten las Instrucciones Previas, cómo surgió la idea, su grado de implantación social, etc.

1.- ¿Que son?

Las instrucciones previas son una modalidad de consentimiento anticipado que otorga el paciente en relación con los tratamientos que le serán aplicados para aquellos casos en que se encuentre en una situación en la que no pueda emitir validamente una declaración de su voluntad.

Los documentos de instrucciones previas constituyen una declaración de voluntad emitida por una persona libre y capaz, dirigida a producir determinados efectos en relación con los cuidados y el tratamiento de su salud para aquellos casos en los que no se encuentre en situación de poder otorgarlo, incluso también se podrá plasmar en ellas el destino de su cuerpo o de sus órganos una vez llegado el fallecimiento.

Son conocidas también comúnmente como testamento vital o voluntades anticipadas.

2.- ¿Cómo surgió la idea?

Los precedentes más remotos de esta figura hay que situarlos en el Derecho norteamericano y, concretamente, en los denominados advanced directives o directivas anticipadas, que surgieron en torno a 1967 cuando Luis Kutner, abogado de Chicago, concibió un documento en el que cualquier persona podía manifestar su voluntad para que no le fuera aplicado un determinado tratamiento médico en el hipotético caso de padecer una enfermedad terminal que le privara de su capacidad de decisión.

Posteriormente, en 1976, con la aprobación en el Estado de California de la Ley sobre Muerte Natural (Natural Death Act) se estableció la posibilidad de que una persona adulta y con capacidad suficiente pudiera dar instrucciones escritas a su médico para los supuestos de enfermedad terminal o estados de inconsciencia permanente, en relación a la aplicación o rechazo de determinados procedimientos tendentes al mantenimiento vital, mediante su plasmación en un documento que debía de firmase en presencia de dos testigos, ninguno de los cuales podrían ser familiares del paciente, y siendo además necesaria su renovación cada cinco años, sin perjuicio de poder revocarse en cualquier otro momento.

Los restantes Estados norteamericanos siguieron el ejemplo californiano, por ej., entre otros, en 1989 Kansas estableció el durable power attorney for health care” o documento escrito que permite al paciente designar a un representante para que éste decida respecto de la aplicación o no de determinados tratamientos.

También en Canadá la figura de las voluntades anticipadas goza de gran predicamento. Así, nos encontramos con que en el Estado de Alberta existen las Personal Directives Act; en Manitoba, las Health Care Directive (directriz para la tutela de la salud); en Terranova, el Advance Health Care Directive, y en Nueva Escocia, la Authorizathion”, que permite designar a otra persona adulta para que preste su consentimiento al tratamiento sanitario en los supuestos de inconsciencia del paciente.

En el ámbito europeo, y a pesar de la existencia de algunos antecedentes (como la Ley danesa de 1 de octubre de 1992, o en Suiza la normativa del Cantón ginebrés que estableció en marzo de 1996 la obligación de respeto a las voluntades anticipadas de los pacientes).

El Consejo de Europa aprobó la Recomendación del Consejo de Europa relativa a la protección de los derechos del hombre y de la dignidad de los enfermos terminales y los moribundos (núm. 1418, 25 de junio de 1999) en la que se recoge ya el testamento vital: «pour faire respecter les instructions ou la déclaration formelle («living will») rejetant certains traitements médicaux données ou faite par avance par des malades incurables ou des mourants désormais incapables d’exprimer leur volonté. Il convient en outre de veiller à ce que les critères de validité relatifs à la portée des instructions données par avance ainsi que ceux concernant la nomination et les pouvoirs des représentants légaux des intéressés soient dûment définis. De même, il faut s’assurer que le représentant légal ne prend, à la place de l’intéressé, des décisions fondées sur des déclarations préalables du malade ou des présomptions de volonté, que si ce dernier n’a pas exprimé directement sa volonté dans les circonstances mêmes de sa maladie ou s’il n’y a pas de volonté clairement définie. Dans ce contexte, il doit toujours y avoir un rapport manifeste avec les déclarations faites par la personne en question peu de temps avant le moment où la décision doit être prise, plus précisément lorsque le malade est mourant, et dans ces conditions appropriées, c’est-à-dire sans pressions ou déficience mentale. Il faut également bannir toute décision qui reposerait sur des jugements de valeur générale en vigueur dans la société et veiller à ce qu’en cas de doute la décision soit toujours en faveur de la vie et de la prolongation de la vie; pour que, sans préjudice de la responsabilité thérapeutique ultime du médecin, la volonté exprimée par un malade incurable ou un mourant en ce qui concerne une forme particulière de traitement soit prise en compte, pour autant qu’elle ne porte pas atteinte à sa dignité d’être humain; pour qu’en l’absence d’instructions anticipées ou de déclaration formelle il ne soit pas porté atteinte au droit à la vie du malade. Il convient de dresser la liste des traitements qui ne peuvent en aucun cas être refusés ou interrompus»

El gran revulsivo lo supuso el Convenio del Consejo de Europa sobre Derechos Humanos y Biomédica de 4 de abril de 1997, cuyo art. 9 señala que: “Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad”. Porque a partir del mencionado Convenio de Oviedo surgieron una pluralidad de normativas en reconocimiento de las voluntades anticipadas, tales como la Ley italiana nº 145, de 28 de marzo de 2001; la Ley francesa 2002-303, de 4 de marzo, o nuestra propia Ley 41/2002, de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica que las regula en su artículo 11.

3. Su regulación básica.

El art. 11 de Ley 41/2002 de 14 de noviembre señala que se debe entender por instrucciones previas el documento por el que “una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta de cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo”, y añadiendo que “el otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas”.

Esta normativa tiene el carácter de básica y será desarrollada por la normativa de cada Comunidad Autónoma.

Para asegurar la eficacia y posibilitar el conocimiento en todo el territorio nacional de las instrucciones previas otorgadas por los ciudadanos que hayan sido formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de sus correspondientes Comunidades Autónomas se creo el Registro Nacional regulado por el Real Decreto 124/2007 de 2 de febrero.

4. Sus límites.
Según lo dispuesto en el art. 11.3 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, se señala que: ”no serán aplicables las instrucciones previas..”.,

a) cuando sean contrarias al Ordenamiento jurídico, excluyendo así de forma clara, precisa e inequívoca a la eutanasia activa directa y el auxilio al suicido castigado en el art. 143.4 del Código Penal.

b) cuando sean contrarias a la “lex artis médica”. Se excluyen así peticiones extravagantes o contrarias a la deontología médica.

c) En los supuestos de falta de corresponsabilidad con el supuesto de hecho previsto en el momento de manifestarlas.

Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito.